(压疮风险评估及预防)

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压疮评估观察要点及防范措施 压疮定义:指局部组织长期受压,血液循环障碍,局部 持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死, 又名为褥疮。

2007年压疮新定义:指皮肤或皮下组织由于压力,或复 合有剪切力或摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局部 性损伤 压疮的流行病学 英国:10.2% 荷兰:5—25% 中国:国内专家对住院病人进行调查,结果发现,老年人发生率明 显高于年轻患者,60岁以下发生率为0.5—1%,60岁以上的发生率 在15.5%。

压疮带来的影响:住院周期延长,住院费用增加,病人身体精神负 担加重、人力、时间的增加、死亡率的增加,可见,预防压疮、加 强压疮的管理尤为重要,引起高度重视。

国内临床关于压疮管理已 经有了很多研究:引用国际标准压疮风险评估并采取相应措施,并 上报 压疮危险因素 ? 评估: ? 压疮的大小、潜行,压疮的分期、形状、部位、渗出液 的量、感染和疼痛。

? 压疮的影响因素: ? 内在因素:营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。

? 外在因素:压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。

? 诱发因素:坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等 。

压疮评估 ? 营养障碍: 全身营养障碍、营养摄入不足,出现蛋白质 合成减少、负氮平衡,皮下脂肪减少、肌肉萎缩,受压处 缺少肌肉和脂肪组织的保护,引起血液循环障碍出现压疮 。

? 潮湿:皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质 刺激而变得潮湿,出现酸碱度改变,致使表皮角质层的保 护能力下降,皮肤组织破溃,容易继发感染。

? 年龄一般老年人在70岁以上。

压疮评估 压疮危机评估量表: Norton Scale :诺顿评估表(适合老年病人) Braden Scale: Braden评估表(适用于综合医院) Water low Scale: Water low 评估表(适用于监护病房) Anderson Scale:安德森评估表 Cubbin Scale:卡宾评估表 Jackson Scale: 杰克孙评估表 Braden压疮计分进行护理临床研究,证实其使用的价值,并积极 推广,应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步,也是有效护理干 预的一部分。

压疮评估工具:Braden量表 有6个被认为压疮发生的主要因素组成:即病人的感觉、移动、活 动能力和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦、 剪切力)6个方面进行评估。

感觉 潮湿 活动方式( 营养 身体活动能 力) 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 摩擦/剪切 力 1存在问题 2潜在问题 3没有明显 问题 活动能力 (控制和改 变姿势) 1完全不能 2重度受限 3中度受限 4没有改变 1一直潮湿 2潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 1卧床 2轮椅 3偶尔行走 4经常行走 1非常差 2可能不足 3充足 4营养佳 评分标准: 最高23分 15—18分为低危、13—14分为中危、10—12分为高危、<9分为极高危 具体评估知识讲解 感觉:机体对压力引起的不适应感大反应能力。

1完全受限:对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、紧握、是退宿)或 绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

2极度受限:只对疼痛刺激有反应,只能通过呻吟或烦躁的方式表 达不适感,或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。

3轻度受限:对其讲话有反应,但不适所有时间都能用语言表达不 适感或需要翻身。

或者机体的一道两侧肢体的部位对疼痛或不适感 觉障碍。

4没有改变:对其讲话有反应。

机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。


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